Huoleni hengityskonepaikasta (eli lisäys viimekertaiseen)

Näin terapiasukupolven edustajana olen kyllä reflektoinut ihan yksilöpsykologiseltakin kannalta omaa raivostustani terveydenhuoltojärjestelmän tehostamispyrkimysten äärellä. Kuten sanottu, uskon etteivät julkisen terveydenhuollon säästö- ja tehostamisvaatimukset mitenkään heijastele tosiasiallista yleistä mielipidettä, vaan jos jonnekin niin juuri terveydenhuoltoon kansa olisi valmis kanavoimaan enemmänkin julkista rahaa. Mutta ounastelen mahdolliseksi sitäkin, ettei edes aidon demokraattisesti päätetty julkisen terveydenhuollon taso riittäisi minulle. Saatan hyvinkin kuulua juuri siihen kymmekseen väestöstä, joka olisi kaikkein halukkain ottamaan kuolinriskejä haltuun toimivan terveydenhuollon keinoin - ts. haluaisi vakuuttaa itsensä järeästi pientäkin priorisointisyistä kotiin käännytetyksi tulemisen riskiä vastaan. Muistan esimerkiksi juuri silloin vuosi sitten sikainfluenssaepidemian aikaan tunteneeni suhteettoman voimakasta ärtymystä niitä populistisia ääniä kohtaan, jotka olivat kärkkäästi ivaamassa kaikkia virallistahojen toimia "paniikin lietsonnasta" - samaan aikaan kun tehohoitokapasiteetti ihan oikeasti oli lähes kokonaan käytössä. Ja on myönnettävä, että kauhukertomukset siitä, kuinka laveasti ja vakuuttavasti oma ambulanssitarpeensa täytyy pystyä hätätilassa perustelemaan, herättävät minussa sellaista primitiivistä kauhua, jota yksityiskohtaiset kuvaukset silpomismurhista eivät pysty herättämään.

Tämä piirre on jännä havaita itsessään, sillä en yleensä ottaen pidä itseäni erityisen turvallisuushakuisena ihmisenä. Useimmat turvallisuuskulttuurin piiriin kuuluvat ilmiöt herättävät pikemminkin kroonista ärtymystä. (Hyvä yleisesitys tarkoittamastani ilmiökentästä on Hille Koskelan Pelkokierre, jonka erityisansioihin kuuluu uskallus kritisoida maltillisesti jopa lasten turvallisuuden varjolla tapahtuvaa riskienhallintaa). En siis todellakaan kuulu niihin, jotka pelkäävät metron kirvesmurhaajaa tai lentokoneen putoamista tai sitä että jokin parimetrinen jääpuikko milloin tahansa tippuu räystäältä niskaan. Enkä osaa paljon ajatella pienempiäkään mahdollisia riskejä. En usko että Alepassa myydään vanhaa ruokaa ja että saan ruokamyrkytyksen, jollen itse joka kerta tarkista päiväystä. Tai että joku varmaan heti ryöstää lompakkoni, jos jätän sen vartioimattomana lojuskelemaan kahvilan pöytään.

Kyse ei siis ole korostuneesta halusta ottaa haltuun riskejä yleisesti tai edes kuolinriskejä erityisesti. Kyse on siitä nimenomaisesta kuolemisen tavasta, jolla terveydenhuollon priorisoinnin uhri heittää henkensä. Minua ei millään irrationaalisella tasolla kosketa ajatus, että kulman takaa saattaa tulla joku sekopää ja iskeä summamutikassa puukolla - tai ajatus että joku kenties vaanii puskissa kylmäverisesti kuukausikaupalla kunnes viimein harkitusti ampuu juuri minut. Näillä mielikuvilla ei ole mielikuvina minuun sitä symbolista voimaa, joka niillä ilmaisesti joihinkuihin on (päätellen siitä että senkaltaiset asetelmat ovat suhteellisen suosittuja kulttuurisessa kauhumielikuvastossa). Sellainen kuolema - samoin kuin kuolema henkilöauton töytäisemänä tai terrori-iskussa tai pentuaan vartioivan karhun raatelemana tai katolta tippuvan jääpuikon uhrina - on ihan vain kenen tahansa kuolema, ei erityisesti minun kuolemani.

Hengityskonepaikatta jääminen sen sijaan olisi juuri sellainen henkilökohtaisesti profiloitu kuolintapa, joka ilkkuen näyttäisi Totuuden elämästäni. Tarkoitan tietenkin puhtaan subjektiivista totuutta: sellainen kuolema heijastelisi juuri sitä traumaattista peruskokemusta, joka helposti vähän väliä tunnetilana toistuu riippumatta siitä, antavatko ympärillä olevat olosuhteet siihen objektiivista aihetta. Minun kohdallani kyseinen peruskokemus on autistinen avuttomuus kommunikaatiotehtävien edessä: puuttuva usko omaan kykyyn ilmaista ymmärrettävästi ja vakuuttavasti, miltä milloinkin tuntuu ja mitä tarvitsen. Ja mitä lähempänä kommunikaation aihepiiri on "yleisinhimillisinä" pidettyjä "perusasioita", sitä epätodennäköisemmältä kommunikaation onnistuminen keskimäärin tuntuu. Vaikea on siis kuvitella mitään pelottavampaa kuin hengenpelastavat hengityskonepaikat, joita periaatteessa jaetaan kyllä ihan ihmislajiin kuulumisen perusteella, mutta joita priorisointipaineiden puristuksessa kuitenkin menevät niille kaikkein eniten ihmisiksi osoittautuville. Eli niille, jotka osaavat ilmaista kokemuksiaan ja tarpeitaan yleisinhimillisesti koskettavalla tavalla, mukavan kansantajuisesti ja samastuttavasti.

Julkisten terveyspalveluiden puolustusstrategioista

Poliittiset keskustelut terveyspalveluiden tilasta ovat aika toisteista kuultavaa. Ne, jotka puolustavat laajaa ja maksutonta julkista terveydenhuoltoa, tekevät sen useimmiten köyhien nimissä. Ei sinällään mikään ihme - ovathan viimeaikaiset huononnukset olleet varsin konkreettisia ja köyhiä niiden tähden oikeasti kuolee. Vaatimusta, että kaikki julkinen tuki yksityiselle terveysbisnekselle tulisi välittömästi lopettaa, ei tarvinne kenellekään vasemmistolaiselle (= oletettu lukijani tässä) erikseen perustella. Vasta sitten kun terveyskeskuksissa kävisi muitakin kuin työttömiä ja sairaseläkeläisiä, olisi jonkinlaisia paineita huolehtia, että siellä annettu hoito olisi edes jotenkin säällisen tasoista. Kuten todetaan täälläkin. Mutta ei julkisen rahan keskittäminen yhden systeemin ylläpitoon (ja yksityispuolen muuttaminen aidosti yksityiseksi eli sen alasajo) yksin paljoa auta, mikäli julkista terveyspalvelutuotantoa samaan aikaan aktiivisesti "kehitetään" tehokkaammaksi tai "asiakkaan näkökulman paremmin huomioivaksi" (=asiakkaalle vastuuta sysääväksi). Tai ylipäätään siihen suuntaan, että uudistusten ansiosta kansalaisten mitattavissa oleva fyysinen terveydentila kohenee kaikkien muiden arvojen kustannuksella. Siksi kannattaisi laajan terveyden- ja sairaanhoitojärjestelmän puolustajienkin vähän miettiä, mitä argumentteja sen puolustamisessa kannattaa käyttää.

Ehkä kaikkein huonoin argumentaatiostrategia on asettua vastustamaan kategorisesti kaikkea avointa priorisointia poliittisesti korrektissa "kaikille tarpeidensa mukaan" -hengessä. Tällöin lähdetään siitä, että mikäli joku jää vaille tarvitsemaansa hoitoa, kyseessä poikkeuksetta on (tai ainakin ihannetilanteessa tulisi olla) vain inhimillinen erehdys ja virhearvio. Jos vakavaa periaatteellista keskustelua suostutaan käymään, keskustellaan mieluiten siitä, missä sairauden ja muunlaisen (kenties perusteetta medikalisoidun) olotilan rajat kulkevat: onko sairaus x välttämättömämpi hoidattaa julkisin varoin kuin sairaus y ja niin edelleen. No mikäpä siinä, täytyyhän näistäkin asioista tehdä päätöksiä - mutta tärkeimmät valinnat koskevat silti ihan muita asioita. Oleellisin kysymys on se, miten paljon täysin hukkaan meneviä palveluita ollaan valmiita tuottamaan tilanteessa, jossa ei nyt vain yksinkertaisesti voi erottaa oikeasti apua tarvitsevia muista. Nimenomaan tämän suhdeluvun optimointipyrkimyksellähän kaikkein epäilyttävimpiä uudistuksia on perusteltu: yhä isommat terveyskeskusmaksut eivät muka ole niinkään keino hankkia kunnille rahaa kuin keino säästää vähien lääkärien arvokasta työaikaa sitä kautta, että mummot, jotka "hakevat vain juttuseuraa", jäävät tällöin kotiin. Tosiasiassa ei tietenkään ole mitään näyttöä siitä, että niin oikeasti kävisi: moni juttuseuraa kaipaava mummo on valmiimpi maksamaan juttuseurasta kuin oikeasti sairas hoidosta. Ja kun nykylinjan mukaisesti ei enää lähetetä ambulanssia kenellekään, joka ei onnistu kuulostamaan puhelimessa kuolemaa tekevältä, ambulanssinsaajat tullaan valinneeksi sillä kriteerillä, että he ovat osanneet hankkia etukäteen tietoa niistä oireista, joilla ambulanssin saa sekä osaavat kuvata tilaansa uskottavan dramaattisesti.

On aika selvää, etteivät subjektiivinen hätä ja objektiivinen sairaustila mitenkään erityisen vahvasti korreloi keskenään, eikä kumpikaan edellä mainituista korreloi dramaturgisesti vakuuttavan esiintymisen kanssa (ainakaan positiivisesti). Silti tehostamisen kriitikot tyytyvät useimmiten huomauttamaan, että järjestelmän innokkaimmat tehostajat käyttävät aivan vääriä erottelukriteereitä turhan työn tunnistamiseen. Selvästi parempi vaihtoehto olisi todeta vain tylysti, että niin kauan kun ihmisten välillä on huomattavia (sekä kulttuurisidonnaisia että yksilöpsykologisia) eroja sen suhteen, miten he hätääntyvät ja hätäänsä ilmaisevat, mitään hyviä erottelukriteereitä ja toimivia kannustimia ei ole. Kalliisiin tutkimuksiin väistämättä pääsee tietty määrä juttelunhaluisia mummoja ja ambulansseihin tietty määrä helposti panikoivia luulosairaita ja nämä voi erottaa muista vasta jälkikäteen. Eikö kannattaisi kysyä mahdollisimman avoimesti ja suoraan, paljonko turhia sairaanhoitotoimia tarkkaan ottaen ollaan valmiita rahoittamaan jokaista oikeasti apua tarvitsevaa kohden? Uskon nimittäin, että demokraattinen enemmistö olisi valmis rahoittamaan kaikenlaista turhaa hoitoa paljon enemmän kuin nykykäytännöt julkisella puolella sallivat. Jos joka toinen ambulanssikäynti tulee tarpeeseen, niin ketä haittaa, että joka toinen meneekin hukkaan? Mutta entä jos vain joka kahdessadas tulisi tarpeeseen? Minun olisi vaikea kuvitella ihminen, joka kirkkain silmin tunnustaisi, ettei yksi ihmishenki hänen mielestään ole kahdensadan turhan ambulanssiajon arvoinen. Jossain menee raja, mutta sitä pidetään keinotekoisen alhaalla nimenomaan olemalla asettamatta julkisessa keskustelussa eksplisiittisesti sitä kysymystä, paljonko turhia lääkärissäkäyntejä tai ambulanssiajoja voidaan ihan tietoisesti päättää rahoittaa.

Virhearvio (se että "juttelunhaluisella mummolla" onkin aito aivoinfarkti) on vallitsevilla säännöillä keskusteltaessa muka aina uniikki inhimillinen erehdys, jollaista ei mitenkään oltaisi voitu aavistaa mahdolliseksi. Usein juuri "kriittisinä" esiintyvät kansalaiset penäävät yhä tiukempaa pitäytymistä tässä hurskastelumoodissa: nytkin viranomaisten pitäisi kuulemma vuolaasti pyydellä anteeksi sitä, että muutamalle lapselle tuli viimevuotisesta H1N1 -rokotteesta narkolepsiaa. Heitä toisin sanoen vaaditaan teeskentelemään, etteikö muka joskus oikeastikin olisi valittava kahdesta pahasta pienempi. (Siitähän kyse oli: kuten ehkä muistatte, jopa viimetalvisen pikkuruisen "pandemian" tähden maan sairaaloiden hengityskonekapasiteetti oli lähes kokonaisuudessaan käytössä eli jos sairastuneita olisi ollut vähänkin enemmän, olisi alkanut tulla ruumiita ihan vain siksi, ettei kaikille tarvitseville olisi riittänyt tehohoitopaikkaa).

Toinen minussa runsaasti ärtymystä herättävä hurskastelun muoto on markkinamuotoisen terveyden-/ sairaanhoitojärjestelmän epäilyttävyyden perusteleminen sillä, että Terveys on niin ainutkertaisen suuri arvo, ettei sitä muka voida lainkaan yksilöllisesti suhteuttaa muihin arvoihin. Totta kai voidaan suhteuttaa ja koko ajan suhteutetaan.

Kun eri yksilöt arvostavat terveyttä (ja elämän pituutta) eri tavalla, tästä asiaintilasta tietenkin seuraa, että jonkun näkökulmasta julkiseen terveydenhoitoon aina panostetaan liikaa tai liian vähän rahaa - mikä on kyynisten oikeistolaisten tekosyy (ja kenties myös joidenkin vilpittömien mutta yhteiskunnallisesti naiivien libertaristien aito peruste) vaatia joustavan yksilöllisiä terveysmarkkinoita, joista voi jokainen yksilö ostaa haluamansakaltaisen turvan. Mutta miksi hyvinvointivaltiovasemmisto olettaa, että ainoa tapa vastustaa näitä markkinavisioita on inttää siilipuolustuksessa, ettei terveyden ja elämän arvostaminen mitenkään voi tosimaailmassa suhteellista olla? Mitä menettäisiin, jos tunnustettaisiin, että idean tasolla (hypoteettisessa tasaisen tulonjaon ja täydellisen informaation maailmassa) vapaat markkinat olisivat ihan hyvä ratkaisu ja että kaikki terveysarlkkinoiden ongelmat liittyvät "vain" käytännön toteutukseen? Käytännön toteutukseen liittyvät ongelmat eivät nimittäin ole mitään pieniä ongelmia.

Klassinen liberaali taloustiede pystyy vallan mainiosti itsekin selittämään, miksi terveysmarkkinat eivät voi toimia. Informaatiovaltaisille tuotteille on vaikea luoda mitään aitoja markkinoita, sillä pitkälle erikoistuneen informaation laatua ei voi järkevästi arvioida kuin ihminen, jolla jo on kyseinen informaatio (ja jolla siis ei ole mitään syytä ostaa sitä). Ja kun terveypalveluissa on enimmäkseen kyse poikkeustilanteissa ja kertaluonteisesti käytettävistä palveluista, ei yksilöllä ole juuri tilaisuuksia kokeilla ja vertailla eri asiantuntijoita keskenään. Rationaaliset ostopäätökset terveysmarkkinoilla olisivat kenties mahdollisia, mikäli kaikille kansalaisille annettaisiin lääkärin koulutus, jolloin heidän ei enää tarvitsisi ostaa asiantuntemusta vaan ainoastaan esimerkiksi oikeuksia päästä tiettyihin testeihin ja tutkimuksiin ja käyttää tiettyjä laitteistoja. Mutta ilman lääkärinkoulutusta voi vain hyvin tyhmä ja irrationaalisen tiedollisen hybriksen vallassa oleva ihminen vakavissaan hinkua vapaiden terveysmarkkinoiden toimijaksi. Ja ihan yhtä huonot tiedolliset edellytykset järkeviin ostopäätöksiin on tietenkin kunnallisilla terveyspalveluntilaajaelimillä. Laadunvalvonta alalla onnistuu hädin tuskin siedettävästi silloin, kun valvottavana on yksi voittoa tavoittelematon palveluntarjoaja. Muutoin se onnistuu kerrassaan kehnosti, eikä tämän itsestäänselvyyden myöntäminen edellytä minkäänlaista periaatteellista julkisten palveluiden yksityistämisen ja yhtiöittämisen vastustusta.

Yksityisten terveysbisnestoimijoiden levittämä propaganda on näemmä saanut ihmiset suhtautumaan oudon myötämielisesti siihen, että lääkärintyötä sälytetään enenevästi heille itselleen. Oikeiston visioima valinnanvapauden lisääminen ei kuitenkaan terveysalalla ole epäilyttävä tavoite vain siksi, ettei valinnanvapaus tosiasiassa koske tasapuolisesti kaikkia (maantieteellisesti tai sosioekonomisesti tarkastellen). Pikemminkin koko terveyspalveluiden idea on käyttäjän kannalta siinä, että hänet vapautetaan tekemästä vastuullisia valintoja sellaisella elämänalueella, jolla vastuullisten valintojen tekeminen on poikkeuksellisen raskasta. Laajaan yksilölliseen valinnanvapauteen ja vastuuseen perustuva terveydenhoitojärjestelmä ei siis ole ainoastaan köyhien kannalta epäoikeudenmukainen, vaan jossain määrin epätarkoituksenmukainen ihan kenen tahansa käyttäjän kannalta.

Juuri tämä on minusta ensisijainen peruste väitteelle, että terveysasioissa laaja julkinen sektori on lopulta kahdesta pahasta pienempi niidenkin yksilöiden kannalta, jotka henkilökohtaisesti arvostavat ruumiillista terveyttä huomattavasti enemmän tai huomattavasti vähemmän kuin se demokraattinen enemmistö, joiden toiveiden mukaiseksi julkisen terveydenhuollon taso muotoutuu.

Ei ole myöskään mitään syytä uskoa, että juuri lisää kilpailua vaativat tahot olisivat jotenkin herkempiä ihmisten arvomaailmojen yksilöllisille eroille. Päinvastoin: juuri he tuntuvat olevan harvinaisen sokeita esimerkiksi sille, että sairaanhoitojärjestelmällä on loppukäyttäjän kannalta kosolti muitakin funktioita kuin tuottaa mahdollisimman paljon terveyttä. Nämä funktiot voisi hyvinvointivaltiovasemmisto ihan reilusti tuoda esiin sen sijaan, että menee mukaan tähän "kustannustehokkaasti terveyttä kaikille" -argumentaatiokehykseen. Kannattakaamme reilusti julkisten terveyspalveluiden parantamista ja laajentamista siinäkin tapauksessa, että tuloksena ei ole laisinkaan parempaa kansanterveyttä, vaan "ainoastaan" esimerkiksi yksilöiden lisääntynyttä autonomiaa ja turvallisuudentunnetta. Valtion turvaverkko luo henkistä riippumattomuutta niistä epävirallisista turvaverkostoista, joita yksilön olisi ilman sairausvakuutusta pakko ylläpitää sairastumisen varalta. Vaikka epävirallinen sairausvakuutus toimisikin tehokkaasti, siitä voi joutua maksamaan sangen ikävillä valuutoilla. Ei myöskään pidä unohtaa toimivan terveydenhuollon tarjoamia mahdollisuuksia epäterveellisen elämän viettoon: ihminen uskaltaa tupakoida kun tietää pääsevänsä säännöllisiin keuhkosyöpäkuvauksiin, ihminen uskaltaa syödä karkkeja kun tietää pääsevänsä tarvittaessa paikkauttamaan hampaansa... Tämä on kiistatonta hyvinvoinnin ja elämänlaadun kasvua verrattuna tilanteeseen, jossa on pakko elää herpaantumattoman askeettisesti kieltäymysten tilassa - vaikka varmasti sellaisessa pelon ilmapiirissä ihmiset ovatkin keskimäärin terveempiä. Kannattaa siis ilman muuta kannattaa kaikille oikeutta modernin lääketieteen turvin elää hulttiomaisen epätervettä elämää! Yhden erityistavoitteen (eli terveyden maksimoinnin) kannalta "tehoton" mutta yltäkylläisen antelias terveydenhoitojärjestelmä voi lisätä onnellisuutta monin muin konkreettisin tavoin.

Vastaavasti yksittäinen ihminen voi arvostaa vilpittömästi sairaanhoitopalveluja, vaikka samaan aikaan arvostaisikin suuresti myös tupakasta ja karkeista saamaansa nautintoa - ja omaa aikaansa. Halutessaan tämän "arvostamisen" voi operationalisoida poliittisen äänestyskäyttäytymisen sijaan markkinakäytäytymiseksikin. Yksilö, joka on valmis sijoittamaan poikkeuksellisen suuria summia juuri terveyspalveluihin (absoluuttisesti tai omaan elintasoonsa suhteutettuna), ei välttämättä suinkaan ole poikkeuksellisen kiinnostunut terveysasioista tai valmis käyttämään aikaansa ja energiaansa oman terveytensä vaalintaan. Hän voi olla valmis maksamaan paljon siitä tiedosta, että mikäli sikainfluenssapandemia yllättää, jossain häntäkin odottaa hengityskone ja koulutettu sairaanhoitaja (vaikka nämä investoinnit kenties menevätkin hukkaan, jollei pandemiaa tule), mutta hän ei ehkä silti ole valmis desinfioimaan käsiään päivät pitkät tartuntariskien minimoimiseksi. Ylimääräistä tervettä elinaikaa voi arvostaa myös ehdollisesti: sillä edellytyksellä, ettei tuo saavutettu ylimääräinen terve elinaika mene nimenomaan siihen, että joutuu etsiskelemään terveysinformaatiota ja ponnistelemaan ylläpitääkseen omaa terveyttään.